当肛周脓肿已成肛瘘 只服药不手术 恐衍抗药性

 2022-12-10 11:12

医句话：

肛瘘即民间俗称的“老鼠偷粪”，是继痔疮后在大肠外科门诊常见的病例之一。很多时候，患者并不晓得本身到底究竟只是肛周脓肿，抑或已有肛瘘，因此正确的检验非常重要。此外若仅是肛周脓肿的话，那药物或许仍能发挥一定功效，但若是已到了瘘管阶段，手术是唯一的治疗方式。

“肛瘘（anal fistula）或俗称‘老鼠偷粪’虽不会造成直接死亡，但发炎而形成的脓液周而复始地不时从肛门或肛周渗出，使到患者没日没夜饱受折腾，而更甚的是尽管医学不断地进步，但肛瘘手术的成功率并不高，只有约70%至80%而已。

一些较为严重与复杂病例中，患者在多次手术后仍以失败告终，因此肛瘘手术对医生而言，不仅难度高甚至常常不被患者所理解，所以它属于相当冷门的手术。

为何肛瘘手术会如此棘手呢？关键在于必须正确圈定瘘管的所在位置，以及确定瘘管通往肛管出口，即所谓的内口。

由于内口多数时候并非肉眼可见，必须借助肛管超声波（endoanal ultrasound）或磁力共振造影（MRI）才能正确地找到内口所在，否则就无法彻底解决瘘管问题，因为只要排泄物经过肛管的内口位置，就会有细菌感染的可能性，所以在手术中找到内口再把它封闭是手术成功的关键所在。

动刀伤及括约肌致失禁

另一个棘手之处就是在‘动刀’时不可伤及括约肌，人体肛门的结构很精密，由不同的肌肉及组织所组成，因此下刀时须谨慎，否则就会对括约肌造成一定程度的损伤，以至失禁。肛瘘属于细菌感染造成发炎的疾病，而瘘管可被视为一条布满细菌的隧道，那一般上用于对付细菌的抗生素（antibiotic）是否能起到遏止或消灭全部细菌的作用呢？以肛瘘而言，由于抗生素能够杀菌，减少瘘管内细菌的数量，因此肛瘘患者会告知在服用抗生素之后，肛周的‘小孔口’（即肛瘘位于肛门硬块红肿处且破溃的洞口）开始愈合。

然而由于肛管内的细菌继续经由内口进入瘘管，因此感染好转只是暂时性，当细菌再度增加后，患者又再感到疼痛，抑或脓汁再度渗出，若持续使用抗生素的话，更可能造成在瘘管的细菌出现抗药性（drug resistance），所以如果肛周脓肿已发展成了肛瘘，手术治疗就有必要了。

低位採切开手术

以目前的技术而言，肛瘘手术主要有以下几种，在决定何种手术最适合时，医生的考量包括内口的所在位置（低位肛瘘或高位肛瘘）、肛瘘的复杂性以及患者之前所进行的肛瘘手术等。

所谓的低位肛瘘指的是内口位置比较接近肛门，即较少触及括约肌，那瘘管切除或切开手术（fistulectomy or fistulotomy）就比较合适，这是一种从内口至外口将整条瘘管全部切除的手术，但它不适宜高位肛瘘患者，否则就会造成患者的括约肌受损，造成失禁。

LIFT及ERAF 高位治疗最常见

若是高位肛瘘（即距离肛门较远），括约肌间瘘管结扎术（Ligation of Intersphincteric Fistula Tract，LIFT procedure）以及直肠粘膜瓣推移术（Endorectal Advancement Flap，ERAF）是常用的手术方式。

前者是从内括约肌与外括约肌之间的空隙下刀，把瘘管（即病理性的发炎管道）切除，再把瘘管经过括约肌的洞口缝合，阻断与肛管的通道，从而达到治愈肛瘘的效果。

后者是高位且复杂肛瘘的手术治疗，通过切除瘘管内口、病灶周遭及瘢痕组织，在伤口上方游离黏膜瓣修复伤口，在源头上直接阻断瘘管与肠腔之间的联系以治愈肛瘘。

内窥镜激光皆有效

其他治疗高位肛瘘的方法也包括使用类似内窥镜的肛瘘镜（Video Assisted Anal Fistula Treatment，VAAFT），来辅助治疗肛瘘，它的操作就如把内窥镜置入瘘管，从而更精准地找到内口，在不切开括约肌的情况下进行手术，犹如一队消防员进入隧道，在封锁内口后就拿起手上武器烧死隧道壁的细菌。

另一种类似的手术但使用激光，即瘘管激光闭合术（Fistula tract Laser Closure，FiLaC），它的目的也是一样在瘘管内用激光消灭细菌。最后一种就是使用人体可接受的纤维蛋白密封剂（fibrin glue），通过把瘘管封合，不过这类手术的成功率不高。

超声波或MRI可确认

其实肛瘘并不罕见，但以本地患者为例，面对肛瘘时往往不晓得该去何处求医。而它在民间的另一名字即为‘老鼠偷粪’，指的就是老鼠打地洞搬运粪便，为此民间也有很多所谓的治疗方法，只是从循证医学的角度来看，手术才是有效的治疗选择。

由于肛周脓肿与肛瘘的症状相似，患者都会发现有脓液渗出，因此仅从症状是无法确认到底患者是否已有瘘管。如果脓液持续流出或周而复始地渗出，需由专业医生检查，配合肛管超声波或MRI，那瘘管就无所遁形，如此才能对症下药及药到病除。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。

文章来源：

医识力．笔录：何建兴．2022.12.14